眉山市城镇居民基本医疗保险实施办法

 2010年08月21日 10:05 

 

 第一章 总则
第一条 为进一步完善城乡基本医疗保险制度,保障城镇居民的基本医疗,逐步实现全民享有医疗保障,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)精神和相关法律法规的规定,结合眉山市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:
(一)保障水平与社会经济发展水平、财政支付能力、家庭的承受能力相适应。
(二)参加城镇居民基本医疗保险实行属地管理原则。
(三)实行普通门诊医疗费用统筹与住院统筹相结合,不建个人帐户、保住院、保当期。
(四)符合参保条件居民,以家庭为单位,实行自愿参保。
(五)资金筹集以家庭缴费为主,政府适当补助。
(六)统筹基金以收定支,收支平衡,略有结余。
第三条 全市实行统一政策,分别管理、分级运行、独立核算,并建立全市风险调剂储备金制度,调剂比例为城镇居民基本医疗保险基金的5%。待条件成熟后,实行市级统筹。
第四条 各级劳动保障行政部门主管行政区域内城镇居民基本医疗保险工作。各级医疗保险经办机构依照本办法,具体承办所辖统筹范围城镇居民基本医疗保险业务。
 
第二章 参保范围
第五条 眉山市行政区域内的下列人员可参加城镇居民基本医疗保险:
不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇大中小学阶段的在校学生(包括大学本专科、职业高中、中专、技校、特殊教育学校)、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
 
第三章 基金筹集及政府补助
第六条 城镇居民基本医疗保险以眉山市上年度城镇居民人均可支配收入作为缴费基数。每年度缴费标准由市劳动保障部门根据上年度眉山市城镇居民人均可支配收入和城镇居民基本医疗保险基金运行状况确定并公布。
第七条 参保对象自愿参加补充医疗保险,加强医疗保障。其缴费、医疗待遇标准及管理办法按照相关规定执行。
第八条 政府补助标准:凡参保对象由政府每人每年进行补助(从2010年起按120元/人的标准执行)。在此基础上,对属于以下参保对象的由政府再给予补助。
(一)对属于低保对象或残疾的在校学生和18周岁以下未成年人参保所需的家庭缴费部分,由各级政府每人每年再补助。
(二)对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难参保对象,其家庭缴费按应缴费金额的60%左右计算,剩余部分由各级政府每人每年再补助。属于低保对象的参保缴费补助,由民政部门在医疗救助金中补助,不足部分由政府补差;属于残疾对象的参保缴费补助,由残联在残疾人就业保障金中补助,不足部分由政府补差。
其中,低保对象的成年人在享受上述补助后,再由区县民政部门从医疗救助金中给予其家庭缴费金额50%的资助。
(三)对无劳动能力、无生活来源、无法定赡养(扶养人、抚养人)的“三无人员”参保缴费全额补助,由民政部门医疗救助金补助,不足部分由政府补差。
(四)凡享受补助人员,符合补助多种条件的,只选其一,就高不就低。
(五)已享受本办法补助的参保人员不再享受灵活就业人员医疗保险补贴。凡享受灵活就业医疗保险补贴的人员只能参加城镇职工基本医疗保险。
第九条 市、区县政府按属地管理原则,将补助资金纳入同级财政预算。
第十条 有条件的用人单位可对本单位职工家属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助,并按国家有关规定享受税收鼓励政策。
第十一条 参保缴费
(一)城镇居民基本医疗保险实行年度预缴制,每年9月1日至12月20日为缴费期。
(二)城镇居民参加城镇居民基本医疗保险,持本人身份证、户口薄,在缴费期内到户籍所在乡镇(街道办事处)、社区劳动保障所(站)办理参保登记和缴费,在校学生由所属学校统一办理。
 
第四章 医疗保险待遇及基金支付
第十二条 医疗保险待遇期限
(一)按自然年度缴费的参保对象,医疗保险待遇享受期为次年1月1日起至12月31日;按学年度缴费的在校学生,医疗保险待遇享受期为参保当年9月1日起至次年8月31日。
(二)逾期缴费在3个月以内(截止参保当年的3月31日)补缴费用的,医疗保险待遇从补缴月的次月起开始计算。
(三)逾期缴费超过3个月(参保当年的3月31日后)的视为断保,允许补缴,补缴后视为连续缴费,但医疗保险待遇从补缴之月起第7个月开始计算。
(四)新入户籍人员(市外迁入人员和新生婴儿)入户当年内办理参保登记缴费手续的,自缴费月的次月起享受医疗保险待遇。其他新参保对象,自参保缴费之月起第7个月开始计算医疗保险待遇。
第十三条 参保对象在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合城镇居民基本医疗保险规定(药品按四川省基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录,诊疗项目及医疗服务范围参照城镇职工基本医疗保险规定执行)的门诊和住院医疗费用,其数额在统筹基金起付线以上、最高支付限额以下的,由统筹基金按规定进行支付。
第十四条 统筹基金支付标准
第一部分:普通门诊医疗费用
(一)报销比例:三级以下(不含三级)城镇居民基本医疗保险定点医疗机构均为50%。
(二)一个参保年度内统筹基金支付限额:未成年人(含18周岁以上在校学生)27元,成年人(不含18周岁以上在校学生)50元。
第二部分:住院医疗费用
(一)起付标准
1.未成年人(含18周岁以上在校学生):三级医疗机构以下无起付线,三级医疗机构为660元。
2.成年人(不含18周岁以上在校学生):社区卫生服务中心100元,一级医疗机构260元,二级医疗机构:县级医院360元、市级医院460元,三级医疗机构660元。
3.一个参保年度内多次住院的,每次降低100元,最低不低于100元。
(二)报销比例
1.一级医疗机构75%,二级医疗机构70%,三级医疗机构65%。属于低保对象和“三无人员”在上述报销比例之上增加10%。
2.参保人员(不含在校学生和未成年人)连续缴费每满一年,住院医疗费用统筹基金报销比例逐年提高0.3个百分点。
第十五条 门诊重大疾病。各种恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、再生障碍性贫血、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭的透析治疗、心脏安置起搏器后维持生命的治疗、精神病,在备案医疗机构发生的门诊医疗费用,视为住院医疗费用,一个参保年度只计算一次起付标准。
第十六条 一个参保年度内统筹基金最高支付限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍左右,每年的标准由市劳动保障部门届时公布。跨年度住院的,报销的医疗费用计入报销时所在年度的最高支付限额。
 
第五章 基金管理
第十七条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理,专款专用,单独列帐,收支平衡。如出现缺口,按风险调剂金办法处理。各级医疗保险经办机构经办城镇居民基本医疗保险所需的业务经费,纳入同级财政预算。
第十八条 各级医疗保险经办机构负责本区域内城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和按规定及时支付医疗保险待遇,建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。各级劳动保障行政部门和财政部门对城镇居民基本医疗保险基金实行监督管理,并接受社会监督。审计部门要加强对城镇居民基本医疗保险基金的收支与管理情况进行审计。
 
第六章 医疗服务管理
第十九条 城镇居民基本医疗保险服务管理参照现行的城镇职工基本医疗保险办法执行。
 
第七章 组织机构与职责
第二十条 劳动保障部门为城镇居民基本医疗保险工作主管部门,负责组织有关部门制定相关配套政策,会同成员单位对相关工作宏观指导和协调。各职能部门及各乡镇(街道办事处)要密切配合,切实做好城镇居民基本医疗保险工作的开展。
(一)发展改革委负责将城镇居民基本医疗保险工作纳入国民经济和社会发展规划。
(二)财政部门负责各项补助资金预算,督促落实补助资金,加强资金监督管理。
(三)卫生部门负责会同有关部门制定医疗机构管理的配套文件,加强对医疗机构执行基本医疗保险相关政策的监督工作。
(四)民政部门负责低保对象和“三无人员”认证工作,在规定时间内将相关资料与乡镇(街道办事处)衔接,积极筹措补助资金,确保补助资金及时到位;协助做好低保家庭、“三无人员”参保工作。
(五)残联负责残疾参保对象的认证工作,在规定时间内将残疾人员相关资料与乡镇(街道办事处)衔接,积极筹措补助资金,确保补助资金及时到位。
(六)教育部门配合做好在校学生的参保组织和认证工作,督促各所属学校及时办理参保缴费手续。
(七)药监部门负责药品和医疗器械的质量监管工作。
(八)物价部门负责研究完善医疗服务收费标准和药品价格的监督管理工作。
(九)医疗保险经办机构负责与财政、各乡镇(街道办事处)衔接参保对象缴费及补助资金及时安全缴入专户,并及时办理参保对象医疗保险待遇支付。
(十)各乡镇(街道办事处)负责组织实施辖区内城镇居民基本医疗保险工作,及时与相关部门衔接。
(十一)各负责补贴的责任部门,其补贴资金应在当年底前到位,以确保城镇居民基本医疗保险基金正常支付。
 
第八章 组织实施
第二十一条 成立市城镇居民基本医疗保险工作领导小组,市政府主要领导任组长,各区县政府、劳动保障、发展改革委、财政、民政、教育、卫生、药监、残联等部门主要负责人为成员,办公室设在市劳动保障局,具体负责城镇居民基本医疗保险的组织领导工作。
第二十二条 市、区县设置基本医疗保险经办机构,市设医疗保险管理局,区县要在现有的医疗保险经办机构中增设城镇居民医疗保险股。社区基层服务平台原则上按4000名参保人员配设1名工作人员的比例配备。
第二十三条 各级政府将社区服务平台工作人员工作经费列入同级财政预算。
第二十四条 各级医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险经办机构所需机构、编制、经费,由市、区县政府根据工作需要配备和解决。
 
第九章 法律责任
第二十六条 参保对象和医疗保险经办机构工作人员有违纪违法行为的参照城镇职工基本医疗保险相关规定处理。
第二十七条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由劳动保障行政部门责令改正,并对主管人员和直接责任人员给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(一)与定点医疗机构及其医护人员合谋骗取医疗保险基金;
(二)贪污、挪用医疗保险基金;
(三)工作不负责或违反财经纪律造成基金损失;
(四)利用职务和工作之便索贿受贿、徇私舞弊。
第二十八条 承担城镇居民基本医疗保险工作的相关部门及其工作人员有下列情形之一的,由上级主管部门或者监察机关给予行政处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)对举报的违法行为不及时查处;
(二)利用职权和工作之便索贿受贿、徇私舞弊;
(三)不认真审查证 明,出具虚假 证明材料,造成政府补助资金流失。
 
第十章 附则
第二十九条 本办法在实施过程中,市劳动保障局、市财政局根据社会经济发展水平、财政支付能力和城镇居民基本医疗保险基金实际运行情况,按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则适时提出调整意见。
第三十条 本办法由市劳动保障局负责解释。
第三十一条 《眉山市城镇居民基本医疗保险暂行办法》(眉府发〔2008〕14号)废止,其他与本办法不一致的规定按本办法执行。本办法自发布之日起施行,有效期5年。
 
 
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