2013年眉山市城镇职工基本医疗保险宣传资料

 2013年07月09日 05:41 

一、城镇职工基本医疗保险的参保范围
        眉山市行政区域内的下列城镇用人单位及其人员属于城镇职工基本医疗保险参保范围:
       (一)国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员;
       (二)城镇企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)及其职工;
       (三)民办非企业单位及其职工;
       (四)已参加社会基本养老保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工;
       (五)在国家规定的劳动年龄内,具有非城镇户籍,有劳动能力并与城镇用人单位(含机关、事业单位、社会团体、各类企业和民办非企业单位)建立劳动关系的农村进城务工人员;
       (六)眉山市行政区域内有固定居所或受聘单位的灵活就业人员,男不满60周岁,女不满50周岁的人员。
       二、基本医疗保险费的缴费基数
       (一)缴费基数按上年度职工工资总额计算,工资总额低于最低缴费基数的,按最低缴费基数计算(眉山市上年度职工社会平均工资作为最低缴费基数)。
       (二)无法核定缴费基数的以眉山市上年度职工社会平均工资作为最低缴费基数。
       (三)缴费基数不封顶。
       三、缴费比例
       (一)在职职工缴费比例:统帐结合方式的单位缴费比例为6.5%,个人缴费比例为2%。
       (二)灵活就业人员缴费比例:统帐结合方式按缴费基数的8.5%缴纳。
       (三)单位退休人员缴费比例:退休人员参加基本医疗保险个人不缴纳基本医疗保险费,由所在单位缴纳。眉山市市本级2003年12月前单位已整体参保的且于2003年12月31日前退休的,由所在单位按上年度在职职工平均工资的4%缴纳,2003年12月前单位已整体参保且于2003年12月31日后退休的和2003年12月后单位整体参保的退休人员,由所在单位按上年度在职职工平均工资的6.5%缴纳。
       四、最低缴费年限
       (一)单位职工:眉山市市本级2006年12月31日以前参保的最低缴费年限为10年,各区县2006年12月31日以前参保的最低缴费年限按原统筹地区规定执行;2006年12月31日以后参保的为20年。
       (二)灵活就业人员:最低缴费年限为20年。
       (三)在职职工已缴满最低缴费年限,但未达到法定退休年龄的,仍须缴费至法定退休年龄;已缴至法定退休年龄,但未缴满最低缴费年限的仍由用人单位缴至最低缴费年限(允许按退休当年的缴费基数、缴费比例和应补差年限一次性补足缴纳基本医疗保险费)。
       (四)灵活就业人员参加统帐结合方式达到法定退休年龄,但未满最低缴费年限的,允许一次性补缴,补缴比例为8.5%。
       五、如何缴费
       (一)单位在职和退休人员,由用人单位按月或按季缴纳。
       (二)无单位的退休人员和灵活就业人员,由本人在每年3月份前一次性缴纳当年度医疗保险费。
       六、缴费后,开始享受基本医疗保险待遇的时间
       (一)单位整体参保的在职及退休人员享受待遇时间从参保缴费次月开始计算;中断缴费6个月重新参保的,其医疗待遇从重新参保次月起第7个月开始计算。
       (二)灵活就业人员享受待遇时间从参保缴费次月起第7个月开始计算。
       七、如何衔接基本医疗保险关系
       (一)参保人员因辞职、辞退、解聘的,须在解除劳动关系之次月内衔接基本医疗保险关系,并按灵活就业人员管理办法管理,超出规定办理时限的视为脱保。
       (二)2007年1月1日以后,破产转制企业解除劳动合同关系的人员,申请参加基本医疗保险的,须在解除劳动合同关系次月起2个月内衔接基本医疗保险关系,超过规定办理时限的,按灵活就业人员管理办法执行。
       (三)参保人员市内变动,由调出单位在调出地医疗保险经办机构为其办理基本医疗保险关系转移手续,医保统筹基金不转移,调出人员个人账户继续使用。同时,由调入单位在调入之次月内到调入地医疗保险经办机构为其办理接续医疗保险关系,超过规定时间未办理的,由调入单位自行承担相关责任。
       八、中断缴费后,缴费年限是否连续计算
       中断缴费6个月的视为脱保,不再办理补缴,缴费年限不再连续计算。
       九、在哪里住院能报销医疗费用
       参保人员因患病,只有到眉山市人力资源和社会保障局公布的定点医疗机构住院,统筹基金才能支付医疗费用。
       十、如何办理住院手续
       参保人员持本人《社会保障卡》、本人身份证即可到眉山市定点医疗机构住院。
       十一、如何结算医疗费用
       (一)参保人员入院时,应预交根据医院级别确定的起付标准金以及按医院病种项目付费规定确定的个人自付金。
       (二)医疗终结时,参保人员与定点医疗机构对医疗费用中个人自付部分进行结算后,即可办理出院手续。
       十二、基本医疗保险的起付标准
       现行起付标准为:住一级医院(含未定级)为340元;住二级医院为460元;住三级医院为660元。退休人员起付标准比在职职工减少100元。
       十三、统筹基金不予支付和部分支付项目
       (一)统筹基金不予支付项目指按医保有关政策规定完全由个人自付费用的药品、诊疗项目和服务设施项目。
       (二)统筹基金部分支付项目指按《四川省基本医疗保险药品目录》中的“乙类药品”和诊疗项目中“部分支付的诊疗项目”。此类项目个人应先自付所发生医疗费用的15%后,才能列入统筹基金支付范围。
       (三)按照眉劳社办********2009********106号文件的规定,已明确的支付部分费用的诊疗项目个人先自付30%,再列入统筹基金支付范围。
       十四、城镇职工基本医疗保险的最高支付限额
       2012年12月1日起,眉山市城镇职工基本医疗保险的最高支付限额为17万元/人/年。
       十五、城镇职工基本医疗保险住院报销比例
       (一)在职人员按72%+年龄×0.3%计算;退休人员按75%+年龄×0.3%计算。
       (二)最高报销比例原则上不超过95%。缴费基数超过眉山市上年度职工社会平均工资2倍以上的参保单位或个人,增加5%的报销比例。
       十六、住院床位费标准
       基本医疗保险支付住院床位费标准,按照物价部门根据医院等级确定的普通病房床位标准执行。低于规定标准,按实际床位费支付,超出普通病房床位费标准的费用自理。一级(含未定级)医院日床位费为12元,二级医院日床位费为17元,三级医院日床位费为20元。
       十七、如何转院
       (一)转院指参保人员因病情需要须转往眉山市本级和上一级定点医疗机构住院的情况。
       (二)参保人员因病情需要须转院治疗的,应由二级以上定点医院开转院证明,然后经医保经办机构审批后,才能办理转院手续,所发生的医疗费用才能报销。
       (三)转院发生的医疗费用先由参保人员垫付。
       (四)医疗费用结算
       1、参保人员住院后因病情需要须转往眉山市市本级其他定点医疗机构或上一级定点医疗机构住院的,视为当年再次入院。
       2、办理结算时须提供定点医疗机构专用收据、每日费用清单(须经患者或其直系亲属签字)、转院审批单、出院证明、住院病历复印件。
       十八、如何报销特殊门诊费用
       (一)特殊门诊申报时间为每年12月,参保患者须向医保经办机构提供定点医院出具的相关检查报告,然后进行审批备案,次年所发生的医疗费用才能报销。
       (二)从2013年1月1日起,特殊门诊费用报销最高限额为2000元********人/年,报销比例为80%。
       (三)享受特殊门诊医疗待遇人员,每年到医疗保险经办机构指定的医院复查一次,并向医疗保险经办机构申报复查材料。
       (四)选择统帐结合方式的参保人员,享受特殊门诊医疗待遇,选择单建住院统筹的参保人员不享受特殊门诊医疗待遇。
       十九、如何报销重大疾病医疗费用
       重大疾病的范围包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭的门诊治疗、器官移植、白血病、心脏安置起搏器等术后维持生命治疗和检查、精神病。
       (一)重大疾病医疗费用按住院标准报销,一个自然年度内只付一次住院起付标准。
       (二)重大疾病实行“定医院、定医师、定药品”的管理方法,医疗终结后,由定点医院出具医疗专用********、清单、处方,参保患者在定点医院只结算个人起付标准和自付部分,其余部分由定点医院与医保经办机构结算。
       二十、常住外地人员如何就医
       (一)常住外地人员指常住外地一年以上的参保人员。
       (二)常住外地人员须填报《眉山市基本医疗保险异地居住人员定点医院审批表》。
       (三)常住外地人员可在常住地选择1—2家当地人力资源和社会保障行政部门公布的定点医疗机构作为患者住院点。所选住院点由医院签署意见(注明选择医院等级)和当地医保经办机构签署意见后,报市医保局审批备案。
       (四)常年居住在成都、乐山等8市联网地区的人员,在所居住的社区出具居住证明,所在城市的医保定点医院都可作为就诊点。
       (五)常住外地人员住院,须在3日内向医保经办机构报告,经批准后所发生的住院费用才能按规定用统筹基金支付。
       (六)住院医疗费用结算
       1、办理结算时须提供定点医疗机构专用收据、每日费用清单(须经患者或其直系亲属签字)、出院证明和当地居委会证明。
       2、常住外地人员出院后,将上述凭证送医保经办机构,经医保经办机构审核合格后,在15日内拨付给参保人员。
       3、常住外地人员住院后因病情需要须转往本地其他定点医疗机构或上一级定点医疗机构住院治疗的,应由参保人员选定的医疗机构经治医师和科主任签署意见,分管院长审核,方可办理转院手续,并须在3日内向市医保局行政服务中心窗口报告,经批准后所发生的医疗费用才能按规定支付。
       4、常住外地人员转院治疗发生的医疗费用结算参照本宣传资料的第十七(四)条的规定办理。
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