建设单位名称

施工单位名称

监理单位名称

设计单位名称

项目名称

项目类别

建筑面积

结构形式

开工时间

层   数

主 体 验 收 情 况

选用墙材

外 墙

内 墙

墙材生产厂 家

外 墙

认定

证号

内 墙

节能施工方案

有□   无□

墙材出厂检验报告

有□   无□

墙材进场复检报告

有□   无□

节能信息公示

有□   无□

粘土实心砖使用

少量□  无□

是否违反节能

强条规定

是□   否□

建设单位（签章）

                年   月   日

施工单位（签章）

                年   月   日

监理单位（签章）

                年   月   日

验 收 意 见

                                                            签  章

                                                           年    月    日

验收人员

（签  字）

注：1、本表按单位工程项目填写，一式三份，建筑节能管理机构一份、建设单位二份（其中一份用于返退新型墙体材料专项基金、另一份作为节能工程专卷使用）。2、本表由建设、施工、监理等单位填写。3、本表由建筑节能管理机构审核，签字盖章后视为有效。