工程项目名称

单位工程

项目名称

工程项目地址

建筑面积

建设单位名称

负责人姓名

联系电话

设计单位名称

施工单位名称

监理单位名称

建筑类型

居住  □ ,公建  □

结构类型

层数

地上   层，地下    层

建筑物建筑节能指标实际情况

建筑节能规定性指标

设计值

实测值

外围护结构

传热系数K[W/(㎡·K)]

屋面

墙体

门窗

（门）     （窗）

（门）     （窗）

供热采暖（制冷）方式

窗墙比

（东）       （西）        （南）        （北）

建筑物耗热量指标

综合性能指标

年耗电量（KW·H/㎡）

限值

实测值

主要节能措施

墙体材料

外墙

内墙

保温做法

及材料厚度

外墙

保温材料燃烧性能等级

屋面

非采暖地下

室顶板

架空或外挑

楼板

采暖与非采

暖空间的隔墙

门窗种类

（窗）    （玻）   （空气层 ）

（门）

门窗气密性

（窗）

（门）

节能材料确认登记证书号

墙材1：                         墙材2：

屋面保温：                      外墙保温

外窗：                          门：

是否安装热计量表

可再生能源应用情况

验收项目

屋  面

外  墙

幕   墙

外  窗

验收批数

节能验收结论

材料复查报告

隐蔽验收记录

热工性能抽查报告

有 □  ,     无□

有 □ ,    无□

有 □,     无□

结论

墙体

幕墙

门窗

屋面

地面

采暖

通风

空调

管网

配电

照明

监测

控制

是否

符合

标准

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

是□

否□

验 收 单 位

建设单位（盖章）：

项目负责人：

年    月    日

设计单位（盖章）：

项目负责人：

年    月    日

施工单位（盖章）：

项目负责人：

年    月   日

监理单位（盖章）：

项目负责人：

年    月    日

建筑节能工程专项验收备案意见

                                                                    验收单位（盖章）：

年    月    日

验收人员签字

注：1、本表按单位工程项目填写，一式四份，建筑节能管理机构一份、建筑工程质量监督部门一份、建设单位二份（其中一份用于返退新型墙体材料专项基金）。2、本表由建设、设计、施工、监理等单位填写。3、本表由建筑节能管理机构审核，签字盖章后视为有效。