********交警队：

　　(当事人姓名)******，性别****，年龄********，身份证号********************************，联系电话********************，住址或单位********************************

　　于********年********月******日******时******分，在************************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请 求 事 项

　　1......................................................

　　2......................................................

　　3.......................................................

　　申请人********

　　年******月******日******